O imperativo moral face ao custo-eficácia

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Devemos ajudar uma pessoa cega, pagando o treino de um cão-guia, ou curar 2000 pessoas de cegueira tratável? (Arte digital: José Oliveira / Fotografia: Honza Groh – Wikicommons)

O custo-eficácia é uma das questões mais importantes moralmente na saúde global. Esta alegação será surpreendente para muitos, uma vez que as conversas sobre a ética da saúde global geralmente se concentram em questões morais mais tradicionais, tais como justiça, igualdade e liberdade. Embora estas questões também sejam importantes, elas são muitas vezes ofuscadas pelo custo-eficácia. Nesta nota irei explicar como isso acontece e o que significa para a saúde global.

O cenário do custo-eficácia na saúde global

A importância do custo-eficácia é devida ao fato de esta variar muito entre as diferentes intervenções. Vamos começar com um exemplo simplificado para mostrar como isso se torna uma consideração moral. Suponha que temos um orçamento de 40 000 dólares que podemos gastar como quisermos para combater a cegueira. Uma coisa que poderíamos fazer seria fornecer cães guia para cegos nos Estados Unidos para os ajudar a superar a sua deficiência. Isto custa cerca de 40 000 dólares, devido ao treino necessário para o cão e para o seu destinatário.[1] Outra opção é pagar cirurgias para reverter os efeitos do tracoma na África. Isto custa menos de 20 dólares por cada paciente curado.[2] Há muitas outras opções, mas para simplificar, vamos considerar apenas estas duas.

Poderíamos, assim, usar todo o nosso orçamento para fornecer um único cão-guia, ajudando uma pessoa a superar os desafios da cegueira, ou podemos usá-lo para curar mais de 2 000 pessoas da cegueira. Se pensarmos que as pessoas têm igual valor moral, então, a segunda opção é 2 000 vezes melhor do que a primeira. Dito de outra forma, a primeira opção desperdiça cerca de 99,95% do valor que poderíamos ter produzido.

Este exemplo ilustra o ponto básico, mas também é realista de várias formas. Em primeiro lugar, é raro que tratamentos nos Estados Unidos sejam preteridos por tratamentos em outros lugares. Um orçamento de saúde é normalmente mais restrito do que este, com uma restrição de apenas ser gasto com pessoas em um país rico em particular, ou apenas gasto em pessoas de uma categoria em particular nos países pobres. Em segundo lugar, muitas vezes temos um espectro de opções. Em terceiro lugar, e mais importante, o tipo de intervenções sob consideração é muitas vezes ampla o suficiente para dificultar comparações do tipo ‘maçãs por maçãs’ entre os efeitos de duas intervenções.

Economistas da saúde e filósofos morais têm uma resposta para a terceira destas questões. Usam medidas de benefícios de saúde que são suficientemente poderosas para serem capazes de comparar dois valores de benefícios em saúde quaisquer. A medida padrão na saúde global é a Esperança de Vida Corrigida pela Incapacidade [Disability Adjusted Life Year] (DALY). Esta mede o desvalor das condições de saúde em termos de número de anos de vida perdidos devido à condição, mais o número de anos vividos com incapacidade, multiplicado por um número que representa a gravidade da incapacidade. Por exemplo, uma condição que causasse a morte de alguém 5 anos prematuramente e levasse a viver os últimos 10 anos de vida com surdez, teria um valor de 5 + (10 x 33,3%) = 8,33 DALYs.

Há uma série de complicações e escolhas relativas ao cálculo das DALYs, o que deu origem a uma série de versões de DALYs sutilmente diferentes e às unidades intimamente relacionadas chamadas QALYs. A principal delas é a questão do peso das ponderações que representam o quão ruim é, em média, sofrer de uma incapacidade em particular. Há também considerações sobre as taxas de desconto e ponderações de idade.

Diferentes escolhas razoáveis ​​sobre esses parâmetros podem alterar o número das DALYs devido a uma condição de uma pequena porcentagem ou até tanto como um fator de dois. As DALYs devem, portanto, ser consideradas apenas como uma medida aproximada do desvalor de condições diferentes. Pode parecer que haveria pouca utilidade para uma medida tão rudimentar. Isso seria verdadeiro se a diferença de custo-eficácia entre as intervenções fosse também na ordem de um fator de dois, mas visto que muitas vezes é por um fator de uma centena ou mais, uma medida ainda que rudimentar é perfeitamente adequada para fazer as comparações fundamentais.

Vamos agora abordar as três preocupações, olhando para um exemplo real de financiamento da prevenção ou tratamento do HIV e SIDA. Vamos considerar quatro tipos de intervenção: tratamento cirúrgico para o sarcoma de Kaposi (uma doença definidora da SIDA), a terapia anti-retroviral para combater o vírus em pessoas infectadas, a prevenção da transmissão do HIV de mãe para filho durante a gravidez, a distribuição de preservativos para prevenir a transmissão de forma mais geral e a educação para grupos de alto risco, como profissionais do sexo. É inicialmente muito pouco claro qual destas intervenções seria melhor para financiar, e pode-se supor que sejam praticamente idênticas em importância. No entanto, o compêndio mais abrangente sobre custo-eficácia em saúde global, a Disease Control Priorities in Developing Countries 2nd edition (que passamos a designar por DCP2), lista sua estimativa de custo-eficácia da seguinte forma:[3]

Fig-1

Observe as grandes discrepâncias entre a eficácia de cada tipo de intervenção. O tratamento do sarcoma de Kaposi não pode ser visto no gráfico nesta escala, mas isso diz mais sobre as outras intervenções serem boas do que sobre este tratamento ser ruim: o tratamento do sarcoma de Kaposi é considerado custo-eficaz no contexto de um país rico. Estima-se que a terapia anti-retroviral seja  50 vezes mais eficaz do que o tratamento do sarcoma de Kaposi; a prevenção da transmissão durante a gravidez é 5 vezes mais eficaz que esta; a distribuição de preservativos é cerca de duas vezes mais eficaz do que essa; e a educação para grupos de alto risco é novamente cerca de duas vezes mais eficaz. No total, estima-se que a melhor destas intervenções é 1 400 vezes mais custo-eficaz do que a menos boa, ou mais de 1 400 vezes melhor do que seria necessário para que fosse financiada em países ricos.

Essa discrepância se torna ainda maior se fizermos comparações entre as intervenções dirigidas a diferentes tipos de doenças. A DCP2 inclui estimativas de custo-eficácia para 108 intervenções de saúde, que são apresentadas no quadro abaixo, organizadas desde a menos eficaz até à mais eficaz.[4]

Fig-3

Esta amostra maior de intervenções é ainda mais díspar em termos de custo-eficácia. A intervenção menos eficaz analisada ​​ainda é o tratamento para o sarcoma de Kaposi, mas também existem intervenções até dez vezes mais custo-eficazes do que a educação para os grupos de alto risco. No total, as intervenções estão distribuídas por mais de quatro ordens de magnitude, variando de 0,02 a 300 DALYs por cada 1000 dólares, com uma média de 5. Assim, movimentar o dinheiro da intervenção menos eficaz para a mais eficaz produziria cerca de 15 000 vezes o benefício, e até mesmo movê-lo da intervenção média para a mais eficaz produziria cerca de 60 vezes o benefício.

Também se pode ver que, devido à distribuição assimétrica, as intervenções mais eficazes produzem uma quantidade desproporcionada dos benefícios. De acordo com os dados da DCP2, se financiássemos todas estas intervenções de forma igual, 80% dos benefícios seriam produzidos pelos melhores 20% das intervenções.

Deve-se notar que estas são apenas estimativas de custo-eficácia e pode haver menos variação entre os valores reais de custo-eficácia subjacentes. No entanto, mesmo que as intervenções mais eficazes tenham uma décima parte da eficácia daquilo que estes números sugerem e as menos eficazes sejam dez vezes melhores do que parecem, ainda haveria um fator de 150 de diferença entre elas.

Além disso, têm havido intervenções de saúde que são ainda mais eficazes do que qualquer uma estudada na DCP2. Por exemplo, considere o progresso que tem sido feito salvando vidas com a imunização de doenças evitáveis, diarreia, malária e varíola, resumidas no quadro a seguir:[5]

Fig-2

Em todos os casos, essas intervenções levaram a menos 2,5 milhões de mortes por ano. Para ajudar o leitor a compreender a escala dessas realizações, eu adicionei uma barra final, mostrando o número médio de mortes por ano devido à guerra e genocídio em conjunto ao longo do século XX (2,3 milhões). Portanto, em cada uma destas áreas de doenças, as nossas intervenções de saúde salvam mais vidas do que seriam salvas por uma paz mundial duradoura.

Além disso, esses ganhos foram obtidos de forma muito barata. Por exemplo, no caso da varíola, o custo total de erradicação foi de cerca de 400 milhões de dólares.[6] Uma vez que mais de 100 milhões de vidas foram salvas até agora, isso dá menos de 4 dólares por vida salva — significativamente superior a todas as intervenções da DCP2. Além disso, a erradicação também poupou uma quantidade significativa de dinheiro. Aproximadamente 70 milhões de dólares estavam a ser gastos por ano nos países em desenvolvimento em vacinação de rotina e tratamentos para a varíola, e mais de 1 000 milhões foram perdidos por ano devido à produtividade reduzida.[7] Mesmo apenas nos Estados Unidos, a vacinação contra a varíola e a vigilância custaram 150 milhões de dólares por ano antes da erradicação.[8] Assim, o programa de erradicação salvou mais vidas por ano do que as que são perdidas devido à guerra, enquanto poupou dinheiro simultaneamente a doadores e beneficiários, pagando de volta os seus custos totais a cada par de meses. Isso serve como uma excelente prova de como a saúde global pode ser custo-eficaz.

O caso moral

Nestes exemplos, vimos o quão incrivelmente variável o custo-eficácia pode ser no âmbito da saúde global. A intervenção menos eficaz no caso do HIV/SIDA produz menos do que 0,1% do valor da mais eficaz e, se estivermos dispostos a olhar para diferentes tipos de doença, esta fração cai para menos de 0,01%. Ignorar o custo-eficácia não significa portanto perder 10% ou 20% do valor potencial que um orçamento para a saúde poderia alcançar, mas pode facilmente significar a perda de 99% ou mais. Mesmo escolher a intervenção mediana pode envolver a perda de 85% do valor potencial.

Em termos práticos, isso pode significar centenas, milhares, ou milhões de mortes adicionais devido à falta de priorização. Em outros contextos que não visam salvar vidas isso significa milhares ou milhões de pessoas com condições incapacitantes não tratadas.

Mesmo quando outras questões éticas na saúde global são muito importantes em termos absolutos, são geralmente muito menores do que isto. Por exemplo, pode ser pior em termos de equidade tratar um milhão de pessoas em uma cidade relativamente rica do que tratar o mesmo número de pessoas espalhadas entre as cidades e as zonas rurais relativamente mais pobres. No entanto, isso não é muito pior — não é tão ruim como 99% do valor ser perdido.

Aprender a considerar corretamente essas outras questões éticas em nossa tomada de decisões é um problema importante e desafiador, mas atualmente estamos falhando em um problema muito mais básico, óbvio e mais importante: a escolha de ajudar mais pessoas, em vez de menos, para produzir um benefício maior na saúde em vez de um menor.

Desafios abordados

Algumas pessoas não vêem o custo-eficácia como uma questão ética de todo, uma vez que é tão claro e inequívoco que parece um mero problema de implementação. Isso é enganador. As pessoas que decidem como gastar o orçamento da saúde têm as vidas ou a subsistência de muitas outras pessoas em suas mãos. Estão literalmente tomando decisões de vida ou morte. A maioria das decisões deste tipo, dramaticamente, levam pouco em conta o custo-eficácia. Como resultado, milhares ou milhões de pessoas morrem, quando de outra forma teriam vivido. Poucos são salvos à custa de muitos. Isso é geralmente feito por ignorância sobre o significado da visão do custo-eficácia, em vez de ser por preconceito, mas os efeitos são igualmente graves.

Alguns contestam que as consequências não são a única coisa que importa. Por exemplo, algumas pessoas pensam que agir virtuosamente ou evitar que direitos sejam violados também é importante. No entanto, todas as teorias éticas plausíveis sustentam que as consequências são uma contribuição importante para se tomarem decisões morais, especialmente quando se considera situações de vida ou morte, ou que afetem milhares de pessoas. Na verdade estes são precisamente os tipos de casos em que as pessoas geralmente pensam que é aceitável violar direitos. No entanto, nos casos em consideração, não há sequer um conflito entre produzir um bem muito maior e agir virtuosamente ou evitar violar os direitos das pessoas. As consequências são, portanto, de grande importância moral, sem nenhum fator moral sério que conte contra. Os proponentes de todas as teorias éticas devem, portanto, concordar sobre a importância moral de financiar intervenções mais custo-eficazes.

As pessoas também podem estar preocupadas com determinadas escolhas envolvidas no cálculo dos benefícios de diferentes intervenções de saúde. Por exemplo, poderão discordar sobre determinados pesos de incapacidades, ou sobre o método de aferir esses pesos, ou sobre como descontar benefícios de saúde, ou sobre como pesar os benefícios de acordo com a idade dos destinatários, ou se outras questões como a igualdade também precisam ser consideradas. No entanto, nada disto está em desacordo sério com o essencial desta nota. Na verdade, eu próprio tenho muitas destas mesmas preocupações, mas como mencionado anteriormente as escolhas práticas que enfrentamos muitas vezes envolvem fatores de dez, ou mais, entre as diferentes intervenções, de modo que nenhuma das modificações mencionadas aqui mudarão muito as classificações. As pessoas que estão preocupadas com os detalhes na medição do custo-eficácia, devem juntar-se à comunidade do custo-eficácia na melhoria destas medidas, em vez de se “jogar fora o bebé junto com a água do banho”, causando milhares de mortes desnecessárias.

Outra razão pela qual as pessoas podem inicialmente suspeitar da priorização com base no custo-eficácia é confundi-la com a análise de custo-benefício (ACB). Este último é um método econômico para a priorização que envolve determinar os benefícios para cada pessoa em termos de quantos dólares estariam dispostas a pagar, somando-os e, em seguida, dividindo-os pelos custos totais, a fim de produzir uma relação custo-benefício em unidades de dólares por cada dólar. Este método é eticamente suspeito pois considera os benefícios para as pessoas ricas (ou grupos) como valendo mais do que benefícios comparáveis ​​para as pessoas mais pobres (ou grupos) uma vez que os ricos estão dispostos a pagar mais por um determinado benefício.

No entanto, o custo-eficácia já discutido nesta nota é muito diferente, e é um tipo de análise conhecido como análise de custo-eficácia (ACE). Não se trata de converter as benefícios em dólares, mas apenas de fornecer uma medida crua dos benefícios em unidades tais como DALYs por dólar, ou vidas salvas por dólar. Assim, a riqueza dos destinatários não é uma fator de análise e isso não descrimina de acordo com intervenções que favoreçam os ricos.

As pessoas podem permanecer desconfiadas do custo-eficácia, uma vez que estabelece uma ligação entre dólares e saúde (ou mesmo a própria vida). Fazer concessões entre os chamados valores sagrados, como a vida, e os valores não-sagrados, como o dinheiro, soa a muitas pessoas como sendo moralmente problemático. No entanto, nenhuma dessas concessões é feita na análise de custo-eficácia. Em vez disso, há uma restrição no orçamento quanto a um determinado número fixo de dólares. As relações de custo-eficácia ajudam-nos a ver quanto benefício poderia ser produzido se esse dinheiro fosse gasto em diferentes intervenções — por exemplo, salvar mil vidas ou salvar dez mil vidas. A única comparação que é feita é entre esses benefícios. Se vale ou não a pena gastar o orçamento para salvar dez mil vidas não é parte da análise.

Conclusões

Em muitos casos, ignorar o custo-eficácia  na saúde global significa perder quase todo o valor que poderíamos gerar. Há portanto um imperativo moral em financiar as intervenções mais custo-eficazes. Isso não significa simplesmente implementar as intervenções atuais da maneira mais custo-eficaz possível, pois os ganhos que podem ser obtidos no âmbito de uma única intervenção são bastante pequenos por comparação. Também não significa simplesmente fazer medições retrospectivas do custo-eficácia das intervenções financiadas como parte da avaliação do programa. Em vez disso, significa procurar ativamente no cenário das intervenções que podem ser financiadas e direcionar a maior parte dos fundos para as melhores intervenções de todas. De preferência isso também significa expandir o domínio de intervenções em consideração para incluir todas aquelas que foram analisadas.

O principal efeito de entender o imperativo moral face ao custo-eficácia está em gastar nossos orçamentos de modo a produzir maiores benefícios para a saúde, poupando muito mais vidas e prevenindo ou tratando muitas mais condições incapacitantes. No entanto, isso também mostra um fato muito interessante sobre o financiamento da saúde global. Se pudermos salvar mil vidas com uma intervenção e dez mil com outra, por um preço igual, então simplesmente mover o financiamento da primeira para a segunda salvará nove mil vidas. Assim meramente transferir o financiamento de uma intervenção para uma mais custo-eficaz pode produzir quase tanto benefício quanto adicionar uma quantidade igual de financiamento.

Isso é contra intuitivo, uma vez que não é esse o caso quando uma opção é apenas 10% ou 30% melhor do que outra. No entanto, quando uma opção é 10 vezes ou 100 vezes melhor, como é frequente no caso da saúde global, redirecionar o financiamento é tão importante que é quase tão bom quanto a adição de novos fundos diretamente na intervenção superior. Em tempos de austeridade global e orçamentos reduzidos, é bom saber em que medida pode ser feito muito mais dentro dos orçamentos existentes.

Notas finais:
[1]: Guide Dogs of America estima 19 000 dólares  para o treinamento do cão. Quando o custo de treinar o destinatário para usar o cão é incluído, o custo dobra para 38 000 dólares . Outros fornecedores de cães-guia dão estimativas semelhantes, por exemplo, a Seeing Eye estima um total de 50 000 dólares por parceria cão/pessoa, enquanto a Guiding Eyes for the Blind estima um total de 40 000 dólares.

[2]: Cook et al. (2006), p. 954. Sua estimativa é de 7,14 dólares por cirurgia e uma taxa de cura de 77%.

[3]: Jamison et al. (2006).

[4]: Jamison et al. (2006).

[5]: As estimativas de saúde são de Jha et al. (2004), p. 1204. As estimativas para o número de mortes de todos os actos de guerra e genocídio no século XX podem variar de cerca de 160 a 240 milhões, e diferem em exatamente quais mortes incluem. Esta estimativa é de Leitenberg (2006), p. 1.

[6]: Fenner (1988), p. 1366.

[7]: Fenner (1988), p. 1364.

[8]: Fenner (1988), p. 1365.

Referências
Joseph Cook, et al. 2006. ‘Loss of vision and hearing’ em Jamison et al. (eds.), 2006.

Frank Fenner, et al. 1988. Loss of vision and hearing, (Genebra: Organização Mundial da Saúde).

Dean Jamison, et al. (eds.), 2006. Disease control priorities in developing countries, 2nd edn., (Oxford and New York: Oxford University Press).

Prabhat Jha et al., 2004. ‘Health and economic benefits of an accelerated program of research to combat global infectious diseases’, Canadian Medical Association Journal 171:1203–8.

Milton Leitenberg de 2006. ‘Deaths in wars and conflicts in the 20th Century (3rd ed.)’,

Occasional Paper # 29, Cornel University Peace Studies Program (Ithaca: Cornell University).


Texto de Toby Ord postado no Effective Altruism Forum, em 09 de setembro de 2014

Tradução de Thiago Tamosauskas. Revisão de José Oliveira.

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