Um médico explica como tomar decisões sobre a Covid-19 quando tanto se desconhece

Por Abraar Karan (Vox)

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Coronavírus, o que diz o médico? (Arte digital: José Oliveira | Fotografias: Pixabay)

Este mês, dois clientes de um Target em Los Angeles lutaram com um segurança, e partiram-lhe o braço, quando este tentou pedir que seguissem a política da loja e usassem máscaras. A resposta americana à Covid-19 tem sido, no mínimo, desconcertante; às vezes, parece que estamos a enfrentar duas batalhas — uma contra o vírus e outra uns contra os outros.

Uma parte essencial desta frustração entre concidadãos americanos foi o fracasso da liderança em unir-nos contra um inimigo comum. Com a confusão e a inconsistência em torno de tudo, desde máscaras a medicamentos, tornou-se mais difícil distinguir entre informação e desinformação, encontrar uma direcção ou até mesmo saber se estamos a ir na direcção errada.

E há tanta incerteza entre o público em geral, como a todos os níveis da liderança, inclusive no governo federal, nos Centros de Controlo de Doenças e na Organização Mundial da Saúde.

O que é inequívoco é o seguinte: estamos a agir condicionados por uma enorme incerteza. A maioria de nós nunca foi atingida tão directamente por uma pandemia; as melhores comparações que temos são com a gripe, no entanto é bastante claro que estamos a lidar com algo muito diferente.

Como médico, sempre tive de lidar com a incerteza no hospital quando estou a cuidar dos pacientes e sempre tive de entender as minhas decisões clínicas menos como verdades absolutas e mais precisamente como cálculos cuidadosos de riscos e benefícios. Como tal, a incerteza não me parece tão estranha como a muitos outros americanos, neste momento. Tomar decisões condicionados pela incerteza exige que tenhamos o cuidado suficiente para que os nossos benefícios esperados superem os nossos riscos temidos, mas não tão cuidadosos que isso nos impeça completamente de agir.

Numa conferência de imprensa, a 13 de Março, o Director Executivo do Programa de Emergências de Saúde da OMS, Dr. Mike Ryan, comentou sobre a resposta à pandemia: “Se precisarmos de estar certos antes de se agir, nunca iremos vencer”. No entanto, o que vimos foi o fracasso em tomar uma série de decisões criticamente importantes por parte daqueles que estão paralisados ​​pela falta de informações perfeitas.

O uso universal de máscaras é um exemplo: quem se opunha, incluindo o CCD logo no início, disse que ainda não foi comprovado que o uso universal de máscaras reduza a transmissão do SARS-CoV-2, o vírus que causa a Covid-19. Embora seja verdade que não temos a certeza de qual será o efeito do uso universal de máscaras a nível da população, é porque ainda não tivemos tempo de estudar esse efeito com a Covid-19. Isso não significa que as máscaras não nos possam ajudar muito — significa que não temos a certeza absoluta se, e quanto, estas nos poderão ajudar.

Aqui, a prática de avaliar riscos e benefícios pode ajudar-nos a perceber que vale a pena usar máscaras. Os benefícios potenciais de um uso consistente e universal de máscaras, particularmente caso se use uma máscara de alta filtragem, como a N95, são enormes. Poderíamos potencialmente impedir milhares de mortes, retardar significativamente a disseminação e, eventualmente, levar o R0 (a medida da rapidez com que a doença se espalha) consistentemente para baixo de 1, forçando a epidemia a extinguir-se.

Se as máscaras não forem tudo o que é suposto serem, na realidade não perdemos muito. Alguns também argumentaram que existe o risco de as máscaras reduzirem o distanciamento físico entre as pessoas (por pensarem que estão seguras), mas não há dados para apoiar esse argumento de “compensação do risco”. O mesmo foi assumido para os cintos de segurança — a possibilidade de aumentarem a condução imprudente — e isso provou-se ser falso. O CCD apoiou o uso de máscaras a nível da população e muitos consideraram que estes deveriam ter feito isso muito antes.

A decisão de fechar as escolas foi outro desses exercícios no desafio de tomar decisões condicionadas pela incerteza. Houve uma série de debates sobre os benefícios do encerramento das escolas, com alguns académicos proeminentes a argumentar contra isso porque nos faltavam os dados para saber se valia a pena fazê-lo. Agora, os relatórios sugerem que as crianças provavelmente desempenham um papel considerável na transmissão, e que o encerramento das escolas pode de facto ter reduzido o aumento da epidemia de 40 a 60%.

Este é um excelente exemplo do velho ditado: “É melhor o diabo que se conhece do que aquele que se desconhece”. Caso não se tenha a certeza, fecha-se as escolas. Podemos reabri-las (ou lidar com os efeitos colaterais de fechá-las), mas não se pode voltar atrás num surto descontrolado.

A mesma lógica poderia ter sido aplicada a um nível mais amplo, no que se refere ao decretar do encerramento total de uma cidade. Os dados agora sugerem que o surto na cidade de Nova York pode ter sido responsável, em exclusivo, pela maioria dos outros surtos em todo o país até agora. E mesmo no início da pandemia, tínhamos motivos para acreditar que um encerramento total da cidade poderia ter um efeito considerável — tendo Wuhan, na China, como o nosso caso de estudo. (Mesmo agora, é difícil saber qual o efeito que cada intervenção teve, sendo o encerramento uma das muitas.) Mas as autoridades hesitaram em interromper as viagens para dentro e fora da cidade mais populosa do país, enquanto que acções rápidas neste caso podiam ter mudado a trajectória da Covid-19 nos EUA.

Também é importante considerar as consequências de agir muito rapidamente e estar errado — porque estar errado também pode causar danos desnecessários.

Os tweets do presidente Trump sobre a hidroxicloroquina-azitromicina, ocorre-nos como um exemplo. Com base nas descobertas preliminares de um pequeno estudo francês com várias limitações metodológicas, o presidente precipitou-se na promoção desses medicamentos. Por fim, ainda não foi comprovado que estes tenham benefícios significativos para os pacientes da Covid-19, mas são conhecidos por aumentarem o risco de ritmos cardíacos mortais e já resultaram em danos em vários casos.

Agir sem dados robustos pode ser imprudente e prejudicial quando os riscos são tão grandes como os possíveis benefícios, se não forem maiores. O mantra da medicina de “Primeiro, não fazer qualquer mal” deve moderar a predisposição dos nossos líderes em agir rápido demais e confiar em tratamentos não comprovados. Com as máscaras, o risco de estar errado — que as máscaras não tenham um grande benefício ao nível da população — ainda nos deixa com as nossas estratégias restantes de testes, rastreamentos e o isolamento, e provavelmente não nos atrasa significativamente. Mas com medicamentos não comprovados, há um caminho muito mais rápido para fazer cálculos de vida e de morte. Aqui, apostar é uma jogada em que o risco é muito maior.

A indústria das pré-publicações (preprints) também propagou esta tendência para conclusões precipitadas. As pré-publicações são investigações disponibilizadas ao público antes de serem formalmente examinadas para publicação numa revista científica impressa. Esses primeiros relatórios permitem a rápida disseminação da investigação, mas de uma forma que não foi submetida à revisão por outros especialistas da área e que pode ser facilmente mal-interpretada por aqueles que não são especialistas.

É instigado, em parte, pelo apetite insaciável por resultados científicos rápidos, o que é compreensível durante uma situação que se desenvolve rapidamente como aquela em que estamos agora. Mas estes também devem ser lidos com extrema cautela.

Houve vários exemplos de falhas neste sistema. Uma delas foi uma pré-publicação sobre os primeiros dados sorológicos do condado de Santa Clara, na Califórnia, que os epidemiologistas e especialistas em saúde pública rapidamente alertaram como sendo problemáticos.

Para acrescentar a isto uma camada adicional de complexidade, precisamos superar o desafio de combater a desinformação, uma tarefa que, por si só, é gigantesca. Como se não bastasse lidar simultaneamente com a incerteza e as complexas contrapartidas, a desinformação é realmente a epidemia “paralela” em quase todos os surtos de doenças infecciosas; aconteceu com o Ébola e a Covid-19 não é excepção.

A desinformação corrói a confiança e, por sua vez, limita a possibilidade de coordenação ou colaboração numa resposta aos surtos. Esta também cria ainda mais incerteza e torna as pessoas menos propensas a acreditar em dados científicos robustos quando os temos.

O antídoto para a desinformação é o uso de uma contramedida fidedigna por parte de líderes confiáveis. Isto pode ocorrer a nível nacional. Mas, quando isso não acontece, deve vir de profissionais confiáveis, com experiência técnica, em parceria com jornalistas e comunicadores, que possam ajudar a traduzir as informações para as massas.

Como médico, a trabalhar em estreita colaboração com a resposta de saúde pública à Covid-19, posso compreender os desafios de obter respostas perfeitamente correctas — evitando ser muito lento ou demasiado rápido, o que pode causar danos não intencionais, e avaliar adequadamente os riscos e os benefícios.

Devemos reconhecer que agora estamos a trabalhar condicionados pela incerteza — mas que sempre estivemos, mesmo no mundo pré-Covid-19. Só não precisávamos de pensar nisso com tanta frequência, pois as consequências das nossas decisões eram menos abrangentes.

Não é fácil, mas o mundo em que vivemos sempre se pautou pelo compromisso entre sucessos e fracassos. Também temos de perceber, talvez da forma mais importante e modesta, que podemos estar errados e que precisamos de corrigir a nossa direcção. No final, a única coisa que sabemos com certeza é que precisamos seguir em frente, juntos.

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Abraar Karan é médico do Hospital Brigham and Women do Harvard Medical School e faz parte da resposta epidémica à Covid-19 do estado de Massachusetts. (Twitter: @AbraarKaran)


Publicado originalmente por Abraar Karan na Vox, a 14 de Maio de 2020.

Tradução de Rosa Costa e de José Oliveira.

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